無料版
離れて暮らす親のことを、帰省の日に少しずつ書きためるシートです。
実家みまもり手帖 ／ 無料配布版 v1 ／ 2026-08-28 記入式・3章
親に「終活しよう」と切り出すためのものではありません。 離れて暮らす家族が、同じ情報を持っているかを確かめるためのものです。
帰省したときに、10分だけ。全部を一度に埋めなくてかまいません。 埋まっていない欄がわかること自体が、目的です。
このシートには、次のものを書かないでください。
書くのは「どこにあるか」だけです。 紙は失くします。失くしても被害が出ない情報だけを書く、というのがこのシートの設計です。
多くの家庭で、離れて暮らす子が答えられないのがこの3つです。
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| かかりつけ医（病院名・診療科・電話） | |
| 持病 | |
| 飲んでいる薬（名前・数） | |
| お薬手帳の置き場所 | |
| 健康保険証・診察券の置き場所 | |
| 介護保険被保険者証の置き場所（65歳以上） |
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 予備の鍵の場所／預けている人 | |
| 隣近所で連絡が取れる人・電話 | |
| 町内会・民生委員の連絡先 | |
| 親の携帯番号（家族全員が知っているか） |
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 電気・ガス・水道の契約会社 | |
| 支払い方法（口座振替・カード）※残高・暗証番号は書かない | |
| 携帯・インターネットの会社 | |
| 新聞・定期購入しているもの | |
| 固定資産税など、年に来る支払い |
ここまでで、緊急時に必要な情報の大部分が埋まります。
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 持ち家／賃貸（賃貸なら管理会社） | |
| 火災保険（会社・証券番号） | |
| 給湯器・エアコンの設置年 | |
| 修理を頼んでいる業者 |
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 買い物の手段（車・宅配・送迎） | |
| 通っている場所（サロン・教室・通院） | |
| 車の有無・免許の更新時期 | |
| ペットの有無・世話の内容 |
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 連絡がつきやすい時間帯 | |
| 使っている連絡手段（電話・LINE） | |
| 連絡が取れないときに次に電話する先 |
「なんとなく気になる」は、記録すると相談できる材料になります。判断はしません。日付と、見たままを書くだけです。
| 日付 | 気になったこと（見たまま） | 誰が気づいたか |
|---|---|---|
書きかたの例：
見たままを書いた記録は、相談窓口や医師にそのまま見せられます。 判断を書いた記録は見せられません。
無料版でできることは、無料版で完結します。 ここまでで足りる方は、ここで終わりです。
書いてみて、こう思った方だけ、次があります。
『実家みまもり 共有パック 完全版』では、この3章に加えて次を用意しています。
▶ 実家みまもり 共有パック 完全版（公開準備中）
販売ページはまだ公開していません。リンク先が無い状態でリンクを置かないため、ここには行き先を書いていません。
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